Communication du dossier médical

Il convient d’en faire la demande par écrit à l’aide du formulaire de demande de consultation d’un dossier médical à :

Monsieur le Directeur

EPSM METZ JURY

B.P. 75088 – 57073 Metz Cedex 3

Quelles informations vais-je trouver dans mon dossier médical ?

Le législateur a fixé un contenu minimum du dossier médical qui s’applique aux établissements de santé publics et privés. Les professionnels de santé libéraux sont invités à le respecter.

Le dossier doit être structuré en trois parties :

les informations formalisées recueillies lors de consultations externes dispensées dans un établissement, au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier (lettre du médecin à l’origine de la consultation, recherches d’antécédents, facteurs de risques…)
les informations formalisées établies à la fin du séjour (compte rendu d’hospitalisation, prescription de sortie, fiche de liaison infirmière…)
les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant les tiers (membre de la famille ou assistante sociale…). Cette troisième partie n’est pas communicable.

A savoir

Il n’y a pas un dossier médical unique par patient. Le patient dispose d’un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation.

Le dossier médical ne doit pas être confondu avec le dossier médical partagé (DMP) géré par l’Assurance maladie. Le DMP n’est pas obligatoire. Il ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.

 

Comment obtenir communication de mon dossier médical ?

Cette demande doit être faite auprès du professionnel de santé (médecin, dentiste, infirmier…) ou du responsable de l’établissement de santé auquel vous avez eu recours. Elle doit être formulée par courrier, soit pour une consultation du dossier sur place, soit pour solliciter l’envoi de copies par voie postale. Vous avez le droit d’accéder à votre dossier directement ou par l’intermédiaire du médecin de votre choix.

Comment formuler ma demande ?

précisez si vous souhaitez accéder à l’intégralité du dossier ou seulement une partie (compte rendu d’hospitalisation, compte rendu opératoire…)

précisez si vous souhaitez que le dossier vous soit envoyé directement ou adressé à un médecin.

accompagnez votre demande de documents justifiant votre identité (photocopie de votre pièce d’identité) et votre qualité :

  • si vous êtes représentant légal : le livret de famille
  • si vous êtes chargé d’une mesure de représentation à la personne d’un majeur protégé : le jugement de tutelle
  • si vous êtes ayant droit : un certificat d’hérédité
  • si vous êtes mandaté : l’original du mandat.

 

Puis-je obtenir la communication d’un dossier médical dont les informations ne me concernent pas directement ?

Vous pouvez obtenir :

le dossier de l’enfant mineur pour lequel vous êtes titulaire de l’exercice de l’autorité parentale ou représentant légal
le dossier du majeur faisant l’objet d’une mesure de protection juridique avec représentation à la personne, si vous êtes la personne chargée de cette mesure de représentation
les éléments du dossier d’une personne décédée dont vous êtes l’ayant droit, si le défunt ne s’y est pas opposé de son vivant, pour l’un ou plusieurs des motifs suivants : connaître les causes du décès, défendre la mémoire du défunt, faire valoir vos droits. Seuls les éléments répondant au motif invoqué pourront vous être communiqués
le dossier médical d’une personne qui vous a mandaté pour le faire : la procuration doit être écrite et la personne qui demande le dossier ne doit pas avoir de conflit d’intérêts avec la personne qui lui a donné procuration.

 

Dans quel délai mon dossier peut-il m’être communiqué ?

Si les informations médicales ont moins de 5 ans, le dossier doit vous être communiqué dans les 8 jours
Si les informations médicales sont antérieures à 5 ans ou si la commission départementale des soins psychiatriques est saisie, le dossier doit vous être communiqué sous 2 mois.

Dans tous les cas, il faudra attendre 48 h avant que votre dossier médical puisse vous être communiqué. Ce délai de réflexion est imposé par la loi et le professionnel de santé ne peut pas vous remettre votre dossier avant l’écoulement de ce dernier.

Quel coût ?

La consultation sur place est gratuite.

Si vous souhaitez la remise de copies, les frais à votre charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et éventuellement, de l’envoi des documents.

La réglementation oblige les établissements de santé et les professionnels de santé à conserver les éléments originaux du dossier médical.

 

Pendant combien de temps le dossier est-il conservé par l’établissement ?

Le dossier médical est conservé pour une durée de 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe.

Cette règle comporte des aménagements :

les dossiers médicaux des mineurs dont le dernier séjour est intervenu avant l’âge de 8 ans sont conservés jusqu’à ce que ceux-ci aient atteint l’âge de 28 ans
si la personne décède moins de 10 ans après son passage dans l’établissement, son dossier ne sera conservé que pendant une durée de 10 ans à compter de son décès
la mention des actes transfusionnels et, le cas échéant, la copie de la fiche d’incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans.

Ces règles s’appliquent quel que soit le statut juridique de l’établissement (public ou privé). Elles constituent des durées minimales, chaque établissement pouvant élaborer une politique de conservation plus contraignante selon les pathologies concernées.

Et pour les professionnels de santé ?

Aucun texte ne précise la durée de conservation des informations de santé par les professionnels de santé libéraux. Cependant, le Conseil national de l’ordre des médecins les incite fortement à respecter a minima les mêmes délais qu’en établissement.

 

Quels sont les recours en cas de refus de communication ?

Si la demande est formulée auprès d’un établissement public ou privé participant au service public hospitalier, vous pouvez saisir la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA) dans un délai de 2 mois à compter du refus explicite ou implicite de communication du dossier médical. La saisine peut être faite directement sur le site de la CADA.

Attention ! La saisine de la CADA est un préalable obligatoire à un recours devant le tribunal administratif

En cas d’avis négatif de la CADA, ou si l’établissement maintient son refus malgré l’avis positif de la CADA, vous pouvez saisir le tribunal administratif territorialement compétent, dans un délai de 2 mois.

Si la demande est réalisée auprès d’un professionnel de santé ou auprès d’un établissement de santé privé ne relevant pas du service public, vous pouvez saisir le conseil départemental de l’ordre des médecins dont dépend le professionnel de santé, la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) ou le juge des référés civils du tribunal judiciaire du lieu de résidence du cabinet du praticien ou de l’établissement de soins.

Vous pouvez également saisir le Défenseur des droits qui pourra vous accompagner dans vos démarches et jouer un rôle de médiation afin de débloquer une situation. Il pourra formuler une mise en demeure en l’absence de réponse de la personne sollicitée, voire saisir le juge des référés compétent aux fins d’ordonner toute mesure qu’il juge utile.